Votre adresse complète...........................

Tél. : votre numéro de téléphone.............

:

Destinataire :                                                                        
Caisse d'Allocations Familiales                 
Service Succession                                  
Adresse complète ....................................
de la caisse d'allocations familiales.......

votre ville, le (date)

Maître,

Messieurs,

Je vous prie de bien vouloir noter que mon(ma) .............................. (parenté) M (nom du(de la) défunt(e).... , domicilié(e) (son adresse) .............................. ..............................................est décédé(e) le ............................................... à ...............................................

Vous trouverez, ci-joint, un extrait d'acte de décès, son numéro d'affilié(e) de votre caisse d'allocations familiales étant le suivant : (N° d'affilié(e) à la caisse d'allocations familiales de la personne décédée).

Ayant ........... enfants à charge, veuillez s'il vous plaît, me faire parvenir l'imprimé nécessaire à une demande d'allocations ou, réviser, le cas échéant, le montant des allocations qui me seront allouées au regard de ma nouvelle situation.

Restant à votre disposition pour toute précision, dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature